Mijn uitvaartwensen

1Persoonlijke gegevens en eerste contact

Voor wie is deze wensenlijst?

Naam:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Datum ingevuld / laatst bijgewerkt:

Wie moet na overlijden als eerste worden gebeld?

Indien al gekozen, naam uitvaartondernemer:

Anders, namelijk:

Naam eerste contactpersoon:

Telefoonnummer(s):

Wie wilt u dat na uw overlijden betrokken wordt bij het kiezen en regelen van de uitvaart?

Partner / echtgenoot Kind(eren) Broer / zus Andere familie / naasten Samen in familieoverleg Ik heb al een uitvaartondernemer gekozen Mijn familie / nabestaanden mogen een uitvaartondernemer kiezen Granzier Uitvaartservice mag helpen bij het vinden van een passende uitvaartondernemer Anders

Indien al gekozen, welke uitvaartondernemer?

Anders, namelijk:

Als betrokkenen het niet eens worden, wie mag volgens uw wens het laatste woord hebben?

Naam:

Relatie tot u:

2Opbaring en rouwbezoek

Waar wilt u na overlijden worden opgebaard?

Thuisopbaring, indien dit mogelijk is Overbrenging naar de rouwkamer van Granzier Uitvaartservice Overbrenging naar een ander uitvaartcentrum Overbrenging naar een andere opbaarlocatie Geen opbaring Familie mag dit bepalen Nog geen voorkeur / nader te bepalen

Indien een andere locatie, welke locatie?

Wilt u dat er gelegenheid is voor rouwbezoek / condoleren?

Ja Nee Familie mag dit bepalen Nog geen voorkeur / nader te bepalen

Indien ja, hoe wilt u dat het rouwbezoek wordt georganiseerd?

Anders, namelijk:

Voorkeur voor duur / aantal rouwbezoeken:

Wilt u dat de kist tijdens het rouwbezoek open of gesloten is?

3Verzorging, kleding en persoonlijke presentatie

Wie mag bij de laatste verzorging aanwezig zijn of helpen?

Anders, namelijk:

Heeft u wensen voor de verzorging van het lichaam?

Gewone verzorging Thanatopraxie / lichte balseming, indien mogelijk en passend Alleen indien noodzakelijk aanvullende verzorging Familie mag dit bepalen Geen specifieke voorkeur Anders

Anders, namelijk:

Welke kleding wilt u dragen?

Anders / specifieke outfit:

Omschrijving kleding / specifieke outfit:

Heeft u specifieke wensen voor uw uiterlijk?

Anders, namelijk:

Toelichting:

4Kist en persoonlijke spullen

Mogen er persoonlijke spullen in of bij de kist worden gelegd?

Ja Nee Familie mag dit bepalen Geen voorkeur

Indien ja, wat mag er bijvoorbeeld worden toegevoegd?

Anders, namelijk:

Mogen familie, vrienden of andere aanwezigen zelf iets meenemen om bij of in de kist te leggen?

Ja Nee Alleen in overleg met familie / uitvaartverzorger Geen voorkeur

Toelichting / bijzondere wensen:

5Begraven, cremeren en asbestemming

Indien cremeren: heeft u een voorkeur voor een crematorium?

Ja Geen specifiek crematorium; keuze op basis van beschikbaarheid Keuze op basis van prijs / financiële mogelijkheden Familie mag dit bepalen Geen voorkeur

Ja, namelijk:

Na de crematie wordt de as, overeenkomstig de geldende regels, ter beschikking gesteld aan degene die in de lijkbezorging voorziet. In de praktijk is dit doorgaans de opdrachtgever van de uitvaart. Deze persoon draagt vervolgens zorg voor de verdere bestemming van de as, met inachtneming van de wensen van de overledene.

Wat is uw wens voor de uiteindelijke bestemming van de as?

Anders, namelijk:

Specifieke plaats voor uitstrooiing of bijzetting:

6Afscheidsdienst en sfeer

Wilt u een afscheidsdienst?

Welke vorm van afscheid past bij u?

Anders, namelijk:

Mogen mensen spreken tijdens de afscheidsdienst?

Indien gewenst: maximaal aantal sprekers:

Mogen foto’s of herinneringsbeelden worden getoond?

7Muziek, bloemen en persoonlijke aankleding

Heeft u wensen voor muziek tijdens de afscheidsdienst?

Ja, ik wil onderstaande nummers graag horen Geen specifieke voorkeur Familie mag dit bepalen Anders

Anders, namelijk:

Gewenste muziek - maximaal 8 nummers

Nr.	Artiest	Titel / nummer
1
2
3
4
5
6
7
8

Muziek / artiesten die u juist niet wilt horen:

Mogen er persoonlijke voorwerpen of decoraties bij de kist of in de afscheidsruimte staan?

Ja Nee Familie mag dit bepalen Geen voorkeur

8Kennisgeving, rouwkaart en social media

Hoe wilt u dat het overlijden en de uitvaart bekend worden gemaakt?

Anders, namelijk:

Als er een rouwkaart of kennisgeving komt, welke naam moet worden gebruikt?

Volledige naam:

Roepnaam:

Eventuele bijnaam:

Wilt u een persoonlijke tekst, spreuk of boodschap opnemen?

Ja Nee Familie mag dit bepalen Nog nader te bepalen

Gewenste tekst / spreuk / boodschap:

Als deze tekst, spreuk of boodschap al ergens is vastgelegd, waar kunnen wij deze vinden?

Anders, namelijk:

Eventuele locatie / bestandsnaam / toelichting:

Wilt u een foto gebruiken bij de kennisgeving?

Ja Nee Familie mag dit bepalen Geen voorkeur

Wilt u een bidprentje of herinneringskaartje?

Ja Nee Familie mag dit bepalen Geen voorkeur

Indien ja, wie mag dit samenstellen?

Familie Uitvaartverzorger Samen in overleg Anders

Anders, namelijk:

9Vervoer en verloop van de uitvaartdag

Welk vervoer heeft uw voorkeur voor de overledene?

Rouwbus van Granzier Uitvaartservice Traditionele rouwauto / staatsieauto Speciaal vervoer: motor / zijspan Speciaal vervoer: vrachtwagen Speciaal vervoer: touringcar Speciaal vervoer: eigen vervoersmiddel Speciaal vervoer: anders Geen specifieke voorkeur Familie mag dit bepalen

Speciaal vervoer anders, namelijk:

Wilt u volgauto’s of ander vervoer voor familie / naasten?

Hoeveel tijd moet er volgens u worden genomen voor de afscheidsdienst?

Wilt u dat de planning van de uitvaartdag vooraf duidelijk met de familie wordt doorgenomen?

Ja Nee Geen voorkeur

Wilt u na de afscheidsdienst nog een samenzijn / nazit?

Indien andere locatie, welke?

Heeft u wensen voor eten en drinken tijdens de nazit?

Anders, namelijk:

10Budget, verzekering en financiële keuzes

Is er een uitvaartverzekering aanwezig?

Ja Nee Niet bekend / nog uit te zoeken

Indien ja, bij welke verzekeraar(s)?

Verzekeraar	Polisnummer

Is er een bepaald budget beschikbaar voor de uitvaart?

Ja, ongeveer €

Anders, namelijk:

Hoe belangrijk is het kostenaspect bij het maken van keuzes?

Kosten zo laag mogelijk houden Goed letten op kosten, maar ruimte voor persoonlijke wensen Persoonlijke wensen belangrijker dan de laagste prijs Familie mag per onderdeel bepalen wat financieel haalbaar is Geen specifieke voorkeur

Als een wens financieel niet haalbaar blijkt, wat moet dan gebeuren?

Kies een goedkoper alternatief dat zoveel mogelijk bij mijn wens past Overleg met de familie Overleg met de opdrachtgever van de uitvaart Granzier Uitvaartservice laten meedenken over passende mogelijkheden Laat de verantwoordelijke persoon uiteindelijk beslissen Anders

Anders, namelijk:

Wie mag uiteindelijk beslissen over financiële keuzes rondom de uitvaart?

Anders, namelijk:

Eerste verantwoordelijke persoon

Naam

Relatie tot mij

Telefoonnummer

Tweede verantwoordelijke persoon / vervanger

Treedt op indien de eerste persoon is overleden, niet bereikbaar is of niet in staat is om beslissingen te nemen.

Naam

Relatie tot mij

Telefoonnummer

11Persoonlijke gegevens, wachtwoorden en praktische afhandeling

Zijn er belangrijke persoonlijke of digitale gegevens die na overlijden nodig kunnen zijn?

Ja Nee Nog nader uit te zoeken

Waar zijn deze gegevens te vinden?

Anders, namelijk:

Wie mag toegang krijgen tot persoonlijke gegevens en wachtwoorden?

Anders, namelijk:

Naam aangewezen persoon:

Eventuele tweede persoon / vervanger:

Belangrijk advies: bewaar belangrijke inloggegevens en wachtwoorden op een veilige plaats, bijvoorbeeld in een gesloten envelop, beveiligd document of wachtwoordmanager. Bewaar wachtwoorden bij voorkeur niet rechtstreeks in deze vragenlijst. Denk aan telefoon, computer, e-mail, sociale media, DigiD, bank- en verzekeringsomgevingen, abonnementen en cloudopslag.

Waar kunnen de inloggegevens / wachtwoorden worden gevonden?

Wie mag deze gegevens na overlijden gebruiken?

Wat moet er met digitale accounts gebeuren?

Sociale media verwijderen Sociale media omzetten naar herdenkingsstatus, indien mogelijk E-mailaccounts beëindigen Online abonnementen opzeggen Cloudopslag / digitale bestanden veiligstellen Familie mag dit bepalen Anders

Anders, namelijk:

Belangrijke accounts of bijzonderheden:

Zijn er abonnementen, lidmaatschappen of lopende contracten die moeten worden beëindigd?

Ja Nee Niet bekend / nog uit te zoeken

Belangrijke abonnementen / contracten:

Wie mag deze praktische zaken na overlijden afhandelen?

Specifiek persoon, namelijk:

12Woning, persoonlijke eigendommen en nalatenschap

Is er een woning of andere woonruimte die na overlijden moet worden afgehandeld?

Andere woonsituatie, namelijk:

Adres van de woning:

Zijn er belangrijke zaken rondom de woning waarvan nabestaanden op de hoogte moeten zijn?

Anders, namelijk:

Toelichting:

Zijn er persoonlijke eigendommen waarvoor u een specifieke wens heeft?

Ja - zie Bijlage A: Wensen persoonlijke eigendommen Nee Nog nader te bepalen De erfgenamen / familie mogen dit onderling bepalen Dit is elders vastgelegd

Indien elders vastgelegd, namelijk:

Is er een testament?

Ja Nee Niet bekend

Indien ja, naam notaris / notariskantoor:

Plaats:

Eventuele aanvullende informatie:

Zijn er andere documenten over de nalatenschap?

Waar zijn deze documenten te vinden?

Deze wensenlijst bepaalt niet juridisch wie erfgenaam is of wie welke bezittingen krijgt. Voor de nalatenschap gelden een eventueel testament en de wettelijke regels.

13Huisdieren en directe praktische aandachtspunten

Zijn er huisdieren waarvoor na overlijden direct opvang of verzorging geregeld moet worden?

Ja - zie Bijlage B: Huisdieren Nee Niet van toepassing

Wie moet deze directe praktische zaken coördineren?

Een specifiek persoon, namelijk:

Telefoonnummer:

14Persoonlijke slotwensen en ondertekening

Zijn er nog persoonlijke wensen die nog niet in deze vragenlijst zijn genoemd?

Ja Nee Nog nader te bepalen

Toelichting / aanvullende wensen:

Is er een persoonlijke boodschap, wens of gedachte die u wilt meegeven aan uw nabestaanden?

Ja Nee Deze is elders vastgelegd

Boodschap / gedachte:

Indien elders vastgelegd, waar kan deze worden gevonden?

Ruimte voor praktische aanpassingen

Mijn wensen dienen zoveel mogelijk te worden gevolgd Er mag praktisch van worden afgeweken als dit nodig is Er mag alleen worden afgeweken als dit financieel noodzakelijk is Belangrijke afwijkingen eerst overleggen met de aangewezen verantwoordelijke Familie mag hierin gezamenlijk beslissen Anders

Anders, namelijk:

Deze vragenlijst is bedoeld als praktische leidraad voor nabestaanden en uitvaartverzorgers. De ingevulde wensen worden zoveel mogelijk gevolgd, voor zover deze praktisch, financieel en wettelijk uitvoerbaar zijn.

Naam:

Plaats:

Datum:

Handtekening / naam ter bevestiging:

ABijlage A - Wensen persoonlijke eigendommen

Gebruik deze bijlage om persoonlijke wensen voor eigendommen of herinneringsstukken vast te leggen. Deze bijlage vervangt geen testament en bepaalt niet automatisch de juridische verdeling van de nalatenschap.

Naam:

Datum ingevuld / bijgewerkt:

Nr.	Eigendom / voorwerp	Waar te vinden / omschrijving	Gewenste persoon	Opmerking
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Aanvullende opmerkingen:

Handtekening / naam:

Datum:

BBijlage B - Huisdieren

Naam eigenaar:

Datum ingevuld / bijgewerkt:

Nr.	Naam huisdier	Soort / ras	Wie vangt het dier op? + tel.	Belangrijke bijzonderheden
1
2
3
4
5

Dierenarts / praktijk:

Telefoonnummer:

Voeding / medicatie / verzorging / waar spullen liggen:

Als de genoemde opvang niet mogelijk is, wat is dan de wens?

Persoonlijke invulvragenlijst

Klaar met invullen?

Uw uitvaartwensen zijn verzonden